Endocrinology 2

American College of Physicians

Board Prep Curriculum

Revised January 2020

©2020. American College of Physicians, Inc.

All rights reserved.  Use restricted to that specified in Terms and Conditions.

Topics in this Slide Deck

•Acute diabetes complications

•Chronic diabetes complications

•Nondiabetic hypoglycemia

•Hyperlipidemia

Diabetic Ketoacidosis

•Hyperglycemia, ketosis, and hypovolemia

•Glucose 250-600 mg/dL

•pH ≤7.30

•Increased anion gap

•Positive serum/urine ketone levels

Diabetic Ketoacidosis Therapy

•IV normal saline initially

•Switch to 0.45% NS when corrected sodium normal

•Insulin infusion

•Delay if serum [K+] level is <3.3 mEq/L

•Potassium replacement when [K+] <5.5 mEq/L

•0.45% NS with 5% dextrose when glucose <200mg/dL

•Continue insulin and glucose infusion until aniongap normalizes

Don’t BeTricked

•DKA can present with abdominal pain.

•Treatment of severe DKA with bicarbonate is controversial andevidence of benefit is lacking.

•Reducing/discontinuing insulin infusion before complete clearing ofketones will allow relapse of DKA  even if glucose has normalized.

Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome

•Older adults with hypovolemia and mental statuschanges

•Precipitated by poor adherence and/or infection

•Younger African-American adults and teens

•Undiagnosed and untreated diabetes

•Plasma osmolality >320 mosm/kg

•Glucose >600 mg/dL

•Arterial pH, ketones and [HCO3-] are usually normal

Hyperglycemic Hyperosmolar SyndromeTherapy

•Identify and treat precipitating illness

•Restore volume

•IV normal saline first

•Hypotonic saline when corrected sodium is normal

•IV insulin if serum potassium is ≥ 3.3mEq/L

•Switch to SQ insulin when both are present

•Glucose <250-300 mg/dL

•Patient is able to eat

Monitoring for Chronic Diabetes Complications

•Every visit

•BP measurement and foot inspection

•Every 3-6 months

•Hemoglobin A1c measurement

•Annually

•Spot urine for albumin to creatinine ratio

•Dilated ophthalmologic examination

•Comprehensive foot examination

•Monofilament, vibration, ankle reflexes, pulses

•Lipid profile

Monitoring for Chronic Diabetes Complications

•Dilated eye examination

•Type 1 diabetes

•Within 5 years of diagnosis

•Annually thereafter

•Type 2 diabetes

•At time of diagnosis

•Annually thereafter

Cardiovascular Risk Reduction in Diabetes

•In patients 40 to 75 years of age with diabetesmellitus and an LDL-C level of ≥70 mg/dL (≥1.8mmol/L), start moderate-intensity statins withoutcalculating 10-year ASCVD risk.

•In patients with diabetes mellitus at higher risk,especially those with multiple risk factors or those50 to 75 years of age, it is reasonable to use a high-intensity statin to reduce the LDL-C level by ≥50%.

Therapy for Chronic Diabetes Complications

•Diabetic retinopathy either or both

•Laser therapy

•Intraocular injections of bevacizumab or ranibizumab

•Diabetic nephropathy

•ACE inhibitor or ARB if urine albumin to creatinine ratio >30mg/g

•Painful neuropathy

•Glucose control

•Duloxetine or pregabalin

A network of new vessels (neovascularization) is shownprotruding from the optic nerve characteristic of proliferativediabetic retinopathy

Therapy for Chronic Diabetes Complications

•Gastroparesis

•Small feedings

•Metoclopramide (chronic treatment with significant risks)

•IV Erythromycin (acute treatment)

•Erectile dysfunction

•Oral phosphodiesterase inhibitor (e.g., sildenafil)

QuestionEN-3

A 24-year-old woman without a history of diabetes is evaluatedfor diaphoresis, slurred speech, and confusion which resolvewith IV glucose. Laboratory values reveal a glucose level of 32mg/dL, elevated C-peptide level, and insulin level in the“normal” range. Her mother has type 2 diabetes.

Which is the recommended diagnostic approach?

A.Octreotide scan

B.Pancreas MRI

C.Pituitary CT

D.Serum calcium level

E.Sulfonylurea screen

AnswerEN-3

A 24-year-old woman without a history of diabetes is evaluatedfor diaphoresis, slurred speech, and confusion which resolvewith IV glucose. Laboratory values reveal a glucose level of 32mg/dL, elevated C-peptide level, and insulin level in the“normal” range. Her mother has type 2 diabetes.

Which is the recommended diagnostic approach?

A.Octreotide scan

B.Pancreas MRI

C.Pituitary CT

D.Serum calcium level

E.Sulfonylurea screen

Question EN-3 Key Point

•First diagnostic step in the evaluation of fasting hypoglycemiaassociated with inappropriately elevated C-peptide and insulinlevels

•Screen for surreptitious sulfonylurea and meglitinide use

Nondiabetic Hypoglycemia

•Whipple triad

•Symptoms of hypoglycemia

•Low plasma glucose (≤ 55 mg/dL)

•Resolution of symptoms after glucose corrected

•May be either postprandial or fasting

•Postprandial hypoglycemia is most common

•Overlap does occur

Postprandial Hypoglycemia

•Typically occurs within 5 hours of last meal

•Most often associated with gastric bypass surgery

•Confirm with mix-meal test

•Foods that typically induce symptoms

•Measure baseline glucose, C-peptide, insulin

•Repeat measurements every 30 minutes for 5 hours

•Therapy

•Small frequent mixed meals with balance of protein, fat,and carbohydrate

Nondiabetic Hypoglycemia Diagnosis

•Surreptitious oral hypoglycemic use

•Serum C-peptide and insulin levels are inappropriatelyelevated

•Screen for sulfonylurea and meglitinide metabolites

•Surreptitious insulin use

•Low serum C-peptide and elevated insulin levels

•Insulinoma

•Glucose <45 mg/dL and increased serum C-peptide and insulinlevels

•Obtain pancreatic CT as first-line imaging test

QuestionEN-3

A 42-year-old man does not use tobacco and has no history ofheart disease, stroke, TIA, DM, or kidney, liver, or thyroiddisease. Vital signs are normal. Fasting LDL cholesterol is 130mg/dL

Which of the following should be done next?

A.Begin a statin

B.Calculate the 10 year risk of ASCVD

C.Obtain a lipoprotein(a) level

D.Remeasure lipids in 2 to 3 years

AnswerEN-4

A 42-year-old man does not use tobacco and has no history ofheart disease, stroke, TIA, DM, or kidney, liver, or thyroiddisease. Vital signs are normal. Fasting LDL cholesterol is 130mg/dL

Which of the following should be done next?

A.Begin a statin

B.Calculate the 10 year risk of ASCVD

C.Obtain a lipoprotein(a) level

D.Remeasure lipids in 2 to 3 years

Question EN-4 Key Point

•Next step in evaluating cardiovascular risk in apatient 40-75 years, no diabetes, no clinicalASCVD, and LDL cholesterol 70-189 mg/dL

•Estimate 10-year ASCVD risk using Pooled CohortEquations

ACC/AHA Hyperlipidemia Screening Recommendations

•Adults between the ages of 20 and 79 withoutASCVD

•“Reasonable" to screen every 4-6 years

•Assess 10-year cardiac risk using the Pooled CohortEquations

•Helps estimate the predicted benefit of statin therapy

Treatment Elevated ASCVD Risk

•All patients

•Heart healthy diet

•Avoid tobacco

•Maintain a healthy weight

•Regular physical exercise

•Statin therapy in selected higher-risk groups

ACC/AHA Four Indications for High-Intensity StatinTherapy

•Established clinical ASCVD age 21-75 years

•Secondary prevention

•ASCVD = coronary artery disease, peripheral arterial disease,cerebrovascular disease

•LDL cholesterol level ≥190 mg/dL

•Diabetes and all of the following

•Age 40-75 years

•LDL cholesterol 70-189 mg/dL

•No ASCVD or diabetes

•10-year ASCVD risk ≥7.5%

ACC/AHA Indications for Moderate-Intensity Statin Therapy

•Diabetes and all of the following

•Age 40-75 years of age

•LDL cholesterol 70-189 mg/dL

•10-year ASCVD risk <7.5%

•No ASCVD or diabetes

•10-year ASCVD risk 5-7.5%

ACC/AHA Indications for Moderate-Intensity Statin Therapy

•Indication for high-intensity statin therapy and any of the following

•Age >75 years

•Impaired renal or hepatic function

•Muscle disorders

•Use of drugs affecting statin metabolism

•Intolerance of high intensity statin therapy

USPSTF Indications for Low- or Moderate- Intensity StatinTherapy

•When all of the following are present

•Asymptomatic

•No ASCVD

•Age 40 to 75 years

•≥1 CVD risk factors

•Dyslipidemia, diabetes, hypertension, or smoking

•Calculated 10-year CVD event risk ≥ 10%

High- and Moderate-Intensity Statins

High Intensity Statin (≥ 50%reduction in LDL cholesterol)

Moderate Intensity Statin(30% - < 50% reduction inLDL cholesterol)

Atorvastatin 40-80 mg

Rosuvastatin 20-40 mg

Atorvastatin 10-20 mg

Rosuvastatin 5-10 mg

Simvastatin 20-40 mg

Pravastatin 40-80 mg

Lovastatin 40 mg

Fluvastatin 40 mg twice daily

Pitavastatin 2-4 mg

Don’t BeTricked

•Do not measure lipoprotein(a), apolipoprotein B, orhomocysteine levels; treatment has no impact onmortality

Statin Interactions

•Drug interactions that increase statin levels

•Fibrates

•Cyclosporine

•Macrolide

•Antifungals

•Calcium channel blockers

•Amiodarone

Statin Intolerance

•Switch to another statin

•Decrease statin intensity

•Decrease dose

•Decrease frequency

•Institute non-statin therapy (less preferred)

QuestionEN-5

A 63-year-old man with diabetes is started on high-intensitystatin therapy. Prior to initiating therapy a fasting lipid panel andALT level are obtained.

Which of the following is most appropriate monitoringstrategy?

A.ATL level in 6 weeks

B.Creatinine kinase level in 6 weeks

C.Repeat lipid panel in 1 to 3 months

D.No additional monitoring

AnswerEN-5

A 63-year-old man with diabetes is started on high-intensitystatin therapy. Prior to initiating therapy a fasting lipid panel andALT level are obtained.

Which of the following is most appropriate monitoringstrategy?

A.ATL level in 6 weeks

B.Creatinine kinase in 6 weeks

C.Repeat lipid panel in 1 to 3 months

D.No additional monitoring

Question EN-5 Key Point

•The most appropriate monitoring strategy for a patient started onstatin therapy

•Repeat lipid panels should be obtained 1 to 3 months after initiation of statin treatment

•Creatinine kinase and aminotransferase monitoring is not routinely performed

Monitoring Statin Therapy

•Before initiating statin treatment

•Fasting lipid panel and ALT level

•Creatine kinase measurement not necessary

•During statin treatment

•Repeat lipid panel in 1 to 3 months, then every 3-12 months

•To determine medication adherence and response to therapy

•Obtain ALT and CK only if a patient develops symptoms of hepatic or muscle disease

Combination and Nonstatin Drug Therapy

•High risk patients

•Failure to achieve LDL reduction for high-intensity (≥50%) ormoderate-intensity (30%-50%) statin therapy

•Ezetimibe (preferred)

•Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PSCK9) inhibitors

•Alirocumab and evolocumab

•50%-60% LDL reduction

Hypertriglyceridemia

•Lifestyle change

•Omega-3 fatty acids (certain fish)

•Avoid (if possible)

•Estrogens, β-blockers, glucocorticoids

•Fibrates

•30%-50% reduction

•Indicated for triglyceride level ≥ 500 mg/dL